郟縣醫(yī)療保障局

案件來(lái)源登記表

注：可根據(jù)不同案件來(lái)源后附相關(guān)材料清單。

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立案（不予立案）審批表

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詢問(wèn)筆錄

時(shí)間：   年  月  日  時(shí)  分至  年   月   日  時(shí)   分

詢問(wèn)地點(diǎn)：                                                    

被詢問(wèn)人：      性別：       身份證號(hào)碼：                      

工作單位：                   聯(lián)系電話：                        

住址：                       郵政編碼：                        

詢問(wèn)人：             、             記錄人：                  

執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被詢問(wèn)人確認(rèn)的記錄：執(zhí)法人員（問(wèn)）：我們是

         醫(yī)療保障局的行政執(zhí)法人員         、          ，這是我們的執(zhí)法證，編號(hào)                 、                 ，請(qǐng)過(guò)目確認(rèn)：                    。

今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，如實(shí)回答詢問(wèn)和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。全部詢問(wèn)將記入書(shū)面詢問(wèn)筆錄。如作虛假陳述的，將視情節(jié)輕承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，是否清楚？如果你認(rèn)為調(diào)查人與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請(qǐng)回避，并說(shuō)明理由。你有權(quán)對(duì)本次調(diào)查詢問(wèn)提出陳述、申辯。

請(qǐng)確認(rèn)：                                                              

詢問(wèn)內(nèi)容：                                                            

被詢問(wèn)人簽名：                    年       月    日

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